น.ส.31
อากรแสตมป์
10 บาท
หนังสือมอบอำนาจ
ทำที่ ..............................
วันที่ ........ เดือน .............. พุทธศักราช ..........
วันที่ ........ เดือน .............. พุทธศักราช ..........
โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า
..........................................
อายุ ........ ปี
สัญชาติ ไทย
ถือบัตรประจำตัวประชาชนเลขที่ ..........................................
อยู่บ้านเลขที่ ..............................................................
โทรศัพท์ .....................
ขอมอบอำนาจให้
..........................................
อายุ ........ ปี
สัญชาติ ไทย
ถือบัตรประจำตัวประชาชนเลขที่ ..........................................
อยู่บ้านเลขที่ ..............................................................
โทรศัพท์ .....................
เป็นผู้รับมอบอำนาจของข้าพเจ้า มีอำนาจดำเนินการแทนข้าพเจ้าในกิจการดังต่อไปนี้
การใดที่ผู้รับมอบอำนาจได้กระทำไปภายในขอบเขตอำนาจที่ระบุไว้ในหนังสือฉบับนี้
ให้ถือเสมือนหนึ่งว่าข้าพเจ้าได้กระทำการนั้นด้วยตนเอง และข้าพเจ้าขอรับรอง
รวมทั้งยอมรับผูกพันตามผลแห่งการกระทำของผู้รับมอบอำนาจทุกประการ
เพื่อเป็นหลักฐาน ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อไว้ต่อหน้าพยานเป็นสำคัญ
ลงชื่อ ............................................. ผู้มอบอำนาจ
..........................................................
(ตัวบรรจง)
ลงชื่อ ............................................. ผู้รับมอบอำนาจ
..........................................................
(ตัวบรรจง)
ลงชื่อ
..........................................................
พยาน
..........................................................
ลงชื่อ
..........................................................
พยาน
..........................................................